Ethische Commissie: aanvraagformulier - Heilig Hartziekenhuis Mol

Naam van de studie*

Nummer van de studie(indien van toepassing)

Datum van de aanvraag*

Naam van de aanvrager extern (indien van toepassing)

Naam van intern aanspreekpunt*

Superviserende Ethische Commissie (indien van toepassing)

– Inzake monocentrische studieprotocollen met het oog op het behalen van een bachelor/masterdiploma en andere monocentrische studies is onze Etische Commissie bevoegd om een advies te formuleren dat bindend is. – Inzake alle overige studies, experimenten en proeven heeft de Ethische Commissie van het Ziekenhuis Gele enkel een lokale bevoegdheid. Indien op onze locatie een onderzoek wordt uitgevoerd als deel van een multicentrische studie, is er eerst een advies vereist van een Ethische Commissie met volledige erkenning. Dan wordt door onze Ethische Commissie de bekwaamheid van de onderzoeker, geschiktheid van de instelling en het informed consent formulier bekeken en indien goed bevonden wordt een advies verleend dat overeenstemt met het advies van de Ethische Commissie met volledige erkenning.

Beschrijf de doelstellingen en klinische relevantie van het onderzoek*

Over wat voor studie gaat het?*

Masterproef

Interventionele studie

Louter registratie

Patiëntenbevraging

Andere

Diploma gerelateerde studies zoals postgraduaat, banaba’s, manama’s, …

Is het een retrospectieve of prospectieve studie?*

Retrospectief

Prospectief

Is het een nationale of internationale studie?*

Nationale

Internationale

Beschrijf de behandelingen die zullen worden toegepast op elke groep in de studie*

Beschrijf bondig de onderzoeksparameters (zoals labo-onderzoeken, invasieve en non-invasieve technieken, beeldvorming, gebruikte medicatie,….).

Betreft de studie een farmacon?*

Neen

Hoeveel patiënten verwacht u nodig te hebben voor de statistieken?*

Hoeveel patiënten verwacht u te includeren vanuit ziekenhuis Mol?*

Geen titel

Voorziene startdatum van de studie*

Voorziene einddatum van de studie*

Geef een schatting van de morbiditeit en risico's van elk van de studie-specifieke onderzoeken of interventies*

Wat zijn de risico’s voor de onderzoekes en voor de medewerkers van de onderzoekers? Risico’s voor de patiënten? Werden veiligheidsmaatregelen genomen? Welke?

Duid aan of onderstaande documenten zijn toegevoegd aan het dossier*

Protocol

Gegevens en curriculum van de lokaal onderzoeker

Informed consent

Verzekeringsattest

Kopie van het betalingsbewijs

Upload hier het protocol*

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Slechts één bestand.

Upload hier de gegevens en het curriculum van de lokale onderzoeker*

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Slechts één bestand.

Upload hier het informed consent document*

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Slechts één bestand.

Upload hier het verzekeringsattest

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Niet nodig voor een retrospectieve studie. Slechts één bestand

Upload hier een kopie van het betalingsbewijs

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Enkel voor commerciële studies. Slechts één bestand.

E-mailadres*

Hebt u bijkomende vragen of opmerkingen voor de Ethische Commissie?

Tel.:	014/71 20 00
Fax:	014/71 21 00
E-mail:	info@azmol.be