Spoedgevallen
Over HH Mol
Bereikbaarheid
Kwaliteit en veiligheid
Werken en leren
Ombudsdienst
Ik ben op zoek naar...
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Ik ben op zoek naar...
Ik ben op zoek naar...
Spoedgevallen
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Over HH Mol
Bereikbaarheid
Kwaliteit en veiligheid
Werken en leren
Ombudsdienst
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Home
-
Stageformulier
Stageformulier
Bel ons
014/71 20 00
Persoonsgegevens
Het stageformulier kan enkel ingevuld worden na de bevestiging van je stageplaats!
Gelieve geen stage aanvragen te doen via dit formulier.
Dien je van je school zelf een stageplaats te zoeken? Neem dan via mail contact op met
stages@azmol.be
.
Naam en voornaam
*
Straat + Nr
*
Postcode en gemeente
*
Mobiel telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Nationaliteit
*
Belg
Nederlander
Andere
Nationaliteit – Indien Andere, vul in
Rijksregisternummer
*
Bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 de geboortedatum jj.mm.dd is.
BSN-nummer
*
Nationaal identificatienummer
*
Bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 de geboortedatum jj.mm.dd is.
Taal
*
Nederlands
Frans
Engels
Geboorteplaats
*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Voer een geldige datum in met notatie dd/mm/jjjj.
Stage
Start stage (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Einde stage (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Afdeling
*
Beroertezorg
Cardiologie
Chirurgisch daghospitaal
Geriatrie
Heelkunde
Intensieve
Internistisch daghospitaal
Inwendige
Materniteit
Neonatologie
Operatiekwartier
Pediatrie
Prenatale raadpleging
Radiologie
Spoedgevallen
Verloskamer
Administratie
Apotheek
Consultatie
HR
Keuken
Kine/Revalidatie
Labo
Schoonmaak
Sociale dienst
Technische dienst
Aantal stage uren
*
Naam stage docent
*
Studiegegevens
Huidige studies
*
School / instelling
*
Huidig studiejaar / module
*
Ik ben laatstejaarsstudent
*
Ja
Nee
Onthaalmoment
*
Vrijdag 29/09 van 14u – 16u
Maandag 09/10 van 10u – 12u
Woensdag 25/10 van 14u – 16u
Vrijdag 10/11 van 09u – 11u
Maandag 27/11 van 14u – 16u
Woensdag 13/12 van 14u – 16u
Dinsdag 19/12 van 14u – 16u
Ik kan geen enkel moment aanwezig zijn
Leesbevestiging
*
Ik heb kennis genomen van de onthaalbrochures, interne privacyverklaring, risico-analyses en werkpostfiches die ik op de website
www.azmol.be
kan raadplegen.
Gezondheidsbeoordeling
Voor de meeste van onze stageplaatsen is een gezondheidsbeoordeling vereist. Deze ontvang je na een medisch onderzoek bij de arbeidsarts van je school. Op de laatste bladzijde van de
werkpostfiche
vind je terug of je een gezondheidsbeoordeling aan ons moet bezorgen of niet. Heb je geen gezondheidsbeoordeling neem dan contact op met je school.
Gezondheidsbeoordeling
*
Ik voeg hier mijn gezondheidsbeoordeling toe
Ik loop stage in een administratieve richting en moet geen gezondheidsbeoordeling afleveren.
Mijn gezondheidsbeoordeling
Toegestane bestandstypen: pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 5 MB.