Home - Stageformulier

Stageformulier

Bel ons 014/71 20 00

Persoonsgegevens
Het stageformulier kan enkel ingevuld worden na de bevestiging van je stageplaats!
Gelieve geen stage aanvragen te doen via dit formulier.
Dien je van je school zelf een stageplaats te zoeken? Neem dan via mail contact op met stages@azmol.be.
Naam en voornaam*
Straat + Nr*
Postcode en gemeente*
Mobiel telefoonnummer*
E-mailadres*
Nationaliteit*
Nationaliteit – Indien Andere, vul in*
Rijksregisternummer*
Bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 de geboortedatum jj.mm.dd is.
BSN-nummer*
Nationaal identificatienummer
Taal*
Geboorteplaats*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*
DD slash MM slash YYYY

Voer een geldige datum in met notatie dd/mm/jjjj.
Stage
Start stage (dd/mm/jjjj)*
DD slash MM slash YYYY
Einde stage (dd/mm/jjjj)*
DD slash MM slash YYYY
Afdeling*
Aantal stage uren*
Naam stage docent*
Studiegegevens
Huidige studies*
School / instelling*
Huidig studiejaar / module*
Ik ben laatstejaarsstudent*
- Ja
- Nee
Onthaalmoment*
Leesbevestiging*
Ik heb kennis genomen van de onthaalbrochures, interne privacyverklaring, risico-analyses en werkpostfiches die ik op de website www.azmol.be kan raadplegen.
Gezondheidsbeoordeling
Voor de meeste van onze stageplaatsen is een gezondheidsbeoordeling vereist. Deze ontvang je na een medisch onderzoek bij de arbeidsarts van je school. Op de laatste bladzijde van de werkpostfiche vind je terug of je een gezondheidsbeoordeling aan ons moet bezorgen of niet. Heb je geen gezondheidsbeoordeling neem dan contact op met je school.
Gezondheidsbeoordeling*
- Ik voeg hier mijn gezondheidsbeoordeling toe
- Ik loop stage in een administratieve richting en moet geen gezondheidsbeoordeling afleveren.
Mijn gezondheidsbeoordeling
Accepted file types: pdf, docx, Max. file size: 5 MB.

Tel.:	014/71 20 00
Fax:	014/71 21 00
E-mail:	info@azmol.be

Stageformulier

Persoonsgegevens

Stage

Studiegegevens

Gezondheidsbeoordeling