Spoedgevallen
Over HH Mol
Bereikbaarheid
Kwaliteit en veiligheid
Werken en leren
Ombudsdienst
Patiëntendossier
Ik ben op zoek naar...
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Ik ben op zoek naar...
Ik ben op zoek naar...
Spoedgevallen
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Over HH Mol
Bereikbaarheid
Kwaliteit en veiligheid
Werken en leren
Ombudsdienst
Patiëntendossier
Patiënten
Bezoekers
Zorgprofessionals
Zorgaanbod
Voor kinderen
Contact & afspraak maken
Home
-
Stageformulier
Stageformulier
Bel ons
014/71 20 00
Persoonsgegevens
Het stageformulier kan enkel ingevuld worden na de bevestiging van je stageplaats!
Gelieve geen stage aanvragen te doen via dit formulier.
Dien je van je school zelf een stageplaats te zoeken? Neem dan via mail contact op met
stages@azmol.be
.
Naam en voornaam
*
Straat + Nr
*
Postcode en gemeente
*
Mobiel telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Nationaliteit
*
Belg
Nederlander
Andere
Nationaliteit – Indien Andere, vul in
*
Rijksregisternummer
*
Bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 de geboortedatum jj.mm.dd is.
BSN-nummer
*
Nationaal identificatienummer
Taal
*
Nederlands
Frans
Engels
Geboorteplaats
*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Voer een geldige datum in met notatie dd/mm/jjjj.
Stage
Start stage (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Einde stage (dd/mm/jjjj)
*
DD slash MM slash JJJJ
Afdeling
*
Beroertezorg
Cardiologie
Chirurgisch daghospitaal
Geriatrie
Heelkunde
Intensieve
Internistisch daghospitaal
Inwendige
Materniteit
Neonatologie
Operatiekwartier
Pediatrie
Prenatale raadpleging
Radiologie
Spoedgevallen
Verloskamer
Administratie
Apotheek
Consultatie
HR
Keuken
Kine/Revalidatie
Labo
Schoonmaak
Sociale dienst / Psychologen
Technische dienst
Aantal stage uren
*
Naam stage docent
*
Studiegegevens
Huidige studies
*
School / instelling
*
Huidig studiejaar / module
*
Ik ben laatstejaarsstudent
*
Ja
Nee
Onthaalmoment
*
Donderdag 25/04 van 13u – 15u
Woensdag 08/05 van 13u – 15u
Maandag 27/05 van 10u – 12u
Woensdag 03/07 van 13u – 15u
Maandag 15/07 van 10u – 12u
Woensdag 07/08 van 10u – 12u
Donderdag 29/08 van 13u – 15u
Woensdag 11/09 van 13u – 15u
Dinsdag 24/09 14u – 16u
Woensdag 09/10 van 13u – 15u
Dinsdag 22/10 van 13u30 – 15u30
Woensdag 06/11 van 13u – 15u
Donderdag 21/11 van 13u – 15u
Woensdag 04/12 van 13u -15u
Woensdag 17/12 van 11u – 13u
Ik kan geen enkel moment aanwezig zijn
Leesbevestiging
*
Ik heb kennis genomen van de onthaalbrochures, interne privacyverklaring, risico-analyses en werkpostfiches die ik op de website
www.azmol.be
kan raadplegen.
Gezondheidsbeoordeling
Voor de meeste van onze stageplaatsen is een gezondheidsbeoordeling vereist. Deze ontvang je na een medisch onderzoek bij de arbeidsarts van je school. Op de laatste bladzijde van de
werkpostfiche
vind je terug of je een gezondheidsbeoordeling aan ons moet bezorgen of niet. Heb je geen gezondheidsbeoordeling neem dan contact op met je school.
Gezondheidsbeoordeling
*
Ik voeg hier mijn gezondheidsbeoordeling toe
Ik loop stage in een administratieve richting en moet geen gezondheidsbeoordeling afleveren.
Mijn gezondheidsbeoordeling
Toegestane bestandstypen: pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 5 MB.