Spoedgevallen

Home - Ombudsdienst: contactformulier

Ombudsdienst: contactformulier

Bel ons 014/71 20 00

"*" indicates required fields

Contactgegevens

E-mail*

Voornaam en naam (enkel invullen indien u niet de patiënt bent)*

Voornaam Achternaam

Gegevens patiënt

Naam

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Adres*

Straat Gemeente Postcode

Telefoonnummer

GSM-nummer

Wenst u dat de ombudspersoon contact met u opneemt?*

Ja

Neen

Eventuele vragen of opmerkingen*

Wat zijn uw verwachtingen?*