Inzage en afschrift medisch dossier
Regeling rond inzage in en het verkrijgen van een afschrift van een medisch en/of verpleegkundig dossier door de patiënt of zijn vertegenwoordiger of door andere instanties met toestemming van de patiënt.temming van de patiënt.
Alle patiënten hebben het recht op inzage of afschrift van het medisch en of verpleegkundig dossier (met uitzondering van de persoonlijke notities van de arts en eventuele data over derden aanwezig in het dossier). Zij dienen de aanvraag daartoe schriftelijk te doen via het aanvraagformulier medisch dossier
Onderscheid tussen de wilsbekwame patiënt, de wilsonbekwame patiënt
- Een wilsbekwame patiënt kan er de voorkeur aan geven zijn inzagerecht of recht op het verkrijgen van een afschrift niet zelf rechtstreeks uit te oefenen. Hij kan tot uitoefening van deze rechten dan een vertrouwenspersoon aanstellen van wie de identiteit aan het patiëntendossier wordt toegevoegd. Indien de vertrouwenspersoon een beroepsbeoefenaar is, heeft hij ook inzage in de persoonlijke notities en de eventuele data over derden.
- De uitoefening van het inzagerecht en het recht op afschrift van een wilsonbekwame patiënt wordt uitgeoefend door de voorafgaandelijk en schriftelijk aangewezen vertegenwoordiger van deze patiënt. Heeft de patiënt voorafgaandelijk geen vertegenwoordiger aangewezen, dan worden zijn rechten in dalende volgorde uitgeoefend door (artikel 14,§ 2 Wet Patiënten rechten):
-
- de samenwonende partner (al dan niet gehuwd);
- een meerderjarig kind;
- een ouder;
- een meerderjarige broer of zus.
De arts kan inzage of afschrift aan de patiënt/ vertegenwoordiger weigeren met het oog op de bescherming van de privé levenssfeer van de patiënt. In dat geval wordt het recht op inzage of afschrift van het dossier uitgeoefend door een door de patiënt/ vertegenwoordiger aangeduide beroepsbeoefenaar en wordt de (gemotiveerde) weigering genoteerd in het dossier.
Na het overlijden van een patiënt heeft zijn of haar directe familie (partner, ouders of grootouders, kinderen of kleinkinderen en broers of zussen) een indirect inzagerecht via een aangeduide beroepsbeoefenaar (voorbeeld de huisarts). Het verzoek tot inzage moet dan gemotiveerd zijn (bijvoorbeeld vermoeden erfelijke aandoening, medische fout, …) en de patiënt mag zich bij leven niet verzet hebben tegen dit inzagerecht. Na het overlijden van de patiënt is er geen recht op afschrift tenzij in uitzonderlijke omstandigheden, vb. opeising door een onderzoeksrechter.
Alle aanvragen voor een afschrift door de overheid, advocaten, mutualiteiten of andere instanties dienen steeds vergezeld te zijn van de schriftelijke toestemming van de patiënt (of zijn vertegenwoordiger), tenzij op gerechtelijk bevel. Indien er een vermoeden van druk (verzekering, werkgever) bestaat, kan de arts het afschrift weigeren. In dat geval wordt de (schriftelijke) weigering toegevoegd aan het dossier.
Werkwijze
1. Procedure inzagerecht.
Elke wilsbekwame patiënt/vertegenwoordiger heeft inzagerecht in het dossier met uitzondering van de persoonlijke notities van de arts of van de gegevens over derden. Dit inzagerecht moet binnen de 15 dagen na de vraag ingewilligd worden.
De patiënt kan deze inzage rechtstreeks aan de behandelende arts vragen of aan de Ombudsdienst.
De behandelende arts kan rechtstreeks overgaan tot (begeleide) inzage door de patiënt al dan niet samen met zijn vertrouwenspersoon.
Indien de aanvraag bij de Ombudsdienst wordt ingediend, verwittigt deze de behandelende arts die dan binnen de 15 dagen het verzoek inwilligt. Bij weigering van inzage door de arts (ter bescherming van de gezondheid van de patiënt of de privé sfeer van de patiënt) duidt de patiënt een vertegenwoordiger aan die beroepsbeoefenaar is. Deze vertegenwoordiger en beroepsbeoefenaar heeft dan inzagerecht.
De inzage gebeurt ter plaatse in het ziekenhuis en wordt steeds begeleid door de behandelende arts of de hoofdgeneesheer.
Indien de arts besliste om de patiënt niet in te lichten over zijn gezondheidstoestand uit vrees dat dit de gezondheidstoestand van de patiënt ernstig zou kunnen schaden, heeft de patiënt enkel onrechtstreeks inzagerecht via een vertrouwenspersoon die beroepsbeoefenaar is.
Na overlijden heeft de familie tot de 2de graad (partner, ouders en grootouders, kinderen en kleinkinderen en broers of zussen) voorwaardelijk recht op onrechtstreekse inzage in het dossier via een door hen aangeduide beroepsbeoefenaar. De voorwaarden zijn dat de vraag tot inzage gemotiveerd is (vermoeden erfelijke aandoening, vermoeden medische fout, …) en dat de overledene zich hier niet uitdrukkelijk tegen heeft verzet bij leven. Er is evenwel geen recht op een afschrift van het dossier.
Aan de inzage in een dossier zijn geen kosten verbonden.
2. Procedure afschrift.
Alle aanvragen voor een afschrift van het medisch dossier door de patiënt of met toestemming door de patiënt (van welke zijde ze ook komen) worden bezorgd aan en behandeld door de Ombudsdienst. Deze bepaalt of de aanvraag aan de wettelijke voorwaarden voldoet en verwittigt de behandelende arts en ev. hoofdarts. In geval ook het verpleegkundig dossier wordt opgevraagd, wordt ook de directeur patiëntenzorg verwittigd.
De aanvraag dient binnen de 15 dagen te worden voldaan.
Bij afwezigheid van de Ombudsdienst wordt deze taak waargenomen door het directiesecretariaat.
De Ombudsdienst stuurt een ontvangstmelding naar de patiënt en registreert de aanvraag, de wijze waarop ze gebeurde en de motivatie.
De Ombudsdienst geeft, via mail, de dienst medisch archief de opdracht om de gevraagde documenten te kopiëren op USB-stick of op papier. De medewerkster van het medisch archief verzamelt alle documenten en controleert of ‘strikt persoonlijk en vertrouwelijk’ vermeld staat en bezorgt de documenten, digitaal of per gesloten omslag, aan de Ombudsdienst.
De Ombudsdienst verwittigt de behandelende arts (hoofdbehandelaar) zodat de arts kan bekijken of er bezwaren zijn of persoonlijke notities of gegevens die op derden slaan die moeten verwijderd worden. Bij afwezigheid van de arts, neemt het diensthoofd van de hoofdbehandelaar of zijn vervanger of de hoofdgeneesheer die taak over.
De Ombudsdienst verwittigt de patiënt dat de documenten klaar liggen op de Ombudsdienst. Daar kan de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) de documenten afhalen na afspraak. De Ombudsdienst registreert de identiteit van de afhaler. Dit kan de patiënt zelf zijn of een door hem (schriftelijk) gemandateerde persoon.
Een gerechtelijke opvraging van een dossier wordt door de hoofdarts overhandigd.
Het ziekenhuis rekent kosten aan en dit staat vermeld op het aanvraagformulier. Het bedrag dient overgeschreven te worden op rekeningnummer BE43 7895 7084 3301, met vermelding dat het gaat over het opvragen van een dossier zodat het duidelijk is voor de boekhouding.
In uitzonderlijke gevallen kan het dossier aangetekend verzonden worden na overschrijving van de kosten door de ontvanger op rekeningnummer BE43 7895 7084 3301.
Na het overlijden van een patiënt wordt er geen afschrift meer bezorgd tenzij op gerechtelijk bevel of op verzoek van (de artsen van) het Fonds voor de Medische Ongevallen, mits toestemming van een vertegenwoordiger van de patiënt zoals voorzien in de wet op de patiënten rechten.